醫改終極方案！商業保險介入基本醫保（模式匯總）

日期：2015/7/15

根據相關媒體及公開資料整理

安徽、甘肅醫改再深入：商業保險攻入基本醫保領域

【安徽】據中安在線(合肥) 報道，安徽省將以商業保險機構經辦基本醫保為突破口，推進基本醫療保險管辦分開、政事分開。商業保險入局基本醫保，是醫改引入市場機制的關鍵落子，商業保險發展壯大，消費者有了多種選擇，可以讓更多類型的醫療平臺生存壯大。一度被排斥在基本醫保之外的商業保險，不僅已經得到國家的正式認可，還在安徽等省開展試點。

安徽將在城鄉居民基本醫保已經并軌運行的統籌地區啟動商業保險機構經辦城鄉居民基本醫保業務試點，承辦城鄉居民大病保險和參與經辦城鄉居民基本醫療保險業務。

首批試點包括25個統籌地區，分別為并軌到城鎮居民醫保的統籌地區：合肥市、蕪湖市、馬鞍山市、銅陵市；并軌到新農合的統籌地區：肥東縣、肥西縣、長豐縣、廬江縣、巢湖市、濉溪縣、繁昌縣、譙城區、渦陽縣、潁上縣、臨泉縣、阜南縣、太和縣、蕪湖縣、南陵縣、青陽縣、石臺縣、東至縣；政府直接管理的統籌地區：界首市、廣德縣、寧國市。

目前，相關部門正通過招標選擇若干家商業保險機構，提供基本醫療保險業務經辦服務。各試點地區可通過談判從中標的商業保險機構中自主選擇一家參與經辦本地城鄉居民基本醫保業務。下一步將制定對商業保險機構的考核辦法，建立健全激勵約束機制。

【青海】據悉，另一個醫改試點省份--青海省也將在格爾木和互助土族自治縣的基礎上擴大商業保險經辦城鄉居民醫保試點

近日，青海省醫改領導小組確定將黃南藏族自治州和果洛藏族自治州納入2015年商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點范圍，決定8月份正式啟動兩州試點工作。

醫療保險經辦業務的主要內容是：城鄉居民醫保住院費用審核、異地住院或在定點醫療機構外住院費用支付、特殊參保人群醫療費用審核支付、對意外傷害患者調查、建立“雙線”運行機制等工作。

2012年5月，青海省確定格爾木市和互助土族自治縣為商業保險機構經辦城鄉居民醫保服務試點地區。試點工作開展近三年來，以“降低成本、提高效率、規范運行、方便群眾”為基本要求，取得了良好的成效。

一是審核結報周期縮短。以互助縣為例：鄉鎮衛生院審核周期由原來的7天左右縮短為2-3天；縣級醫療機構由原來的每月審核一次調整為每周審核一次；省級醫療機構根據其病案數量每月審核一次；異地就診患者實現即時結報；外傷調查結算周期提前1個月。

二是“雙調”工作成效明顯。開展異地就診病案真實性鑒別工作，及時發現虛假病案；開展100%外傷案件調查工作，查出不合規外傷案件占調查病案件的23%，有效杜絕了醫保基金的不合理支出。同時，醫療管控工作得到加強，專業化服務得到提升，杜絕了人情賠付、暗箱操作等現象。

安徽和青海作為醫改試點省份，大膽嘗試商業保險進入基本醫保領域，但其實這并非全國首創，早在年，湛江就開始了這樣的探索，被業界成為湛江模式。

湛江模式

湛江市與人保健康湛江中支的具體合作方式是，將原城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的85%繼續用于基本醫療保險支出（由社保部門管理），提取15%購買人保健康的大額補充醫療保險服務。在個人繳費標準不變的情況下，根據繳費檔次的不同（繳費檔次分為20元和50元兩檔），在原來基本醫療保障限額1.5萬元基礎上，大幅提高保障金額，累計報銷額達到了8萬元和10萬元。

政府統一管理引進商業保險為城鄉居民基本醫療保險和補充醫療保險提供一體化管理和服務——通過建立“一體化咨詢服務平臺”，保險公司向全市居民提供包括基本醫療、補充醫療、健康管理、商業健康保險等政策咨詢服務。通過建立“一體化支付結算平臺”，實現病人診療費用結算信息在保險公司、社保部門和定點醫院之間的共享。

重慶、福州醫保結余資金可買商業保險

【重慶】重慶市自2015年1月1日起，全市城鎮職工醫療保險個人賬戶結余資金可用于購買商業保險和意外傷害險。重慶市人力資源和社會保障局、重慶保監局批準了17家保險公司60余款保險產品。這60余款保險產品都是符合“城鎮職工醫療保險個人賬戶資金支付參保人員購買商業保險產品”。

【福州】7月12日，福州市通過《關于使用醫保個人賬戶資金購買與職工基本醫保相銜接的商業補充醫療保險有關問題的通知》，允許福州市職工醫保個人賬戶資金用于購買商業保險。

通知重點提出三項要求：一是明確購買條件。自2015年8月1日起，個人賬戶資金余額超過5000元的參保職工，可以自愿使用賬戶資金購買商業保險。二是保障產品供給。商業補充保險產品須經中國保監會核準，并經相關政府部門評審和備案。且提供商業補充保險的保險公司應具備相應資質。三是暢通退保渠道。對于投保人要求退保的，所用個人賬戶資金應當退回個人賬戶。

信息來源：醫藥新勢力