傅鴻鵬,國家衛生計生委衛生發展研究中心藥政室

集中采購是提高資金使用效益，促進廉政建設的重要方法，也是市場機制下商貿領域的通行做法。基本藥物集中采購是基本藥物制度政策鏈條的重要環節，也是實現基本藥物價格合理、供應有保障的具體措施。

集中采購面臨的形勢
1.前期基本藥物集中采購成效和問題
基本藥物制度建設啟動以來，按照《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制指導意見》的要求，全國各省順利完成了基本藥物集中采購工作，藥品價格較大幅度下降，有效促進了基本藥物制度落實。目前存在的問題主要為：獨家品種價格仍然較高，部分低價、廉價藥品出現供應問題，一些中標藥品質量層次偏低等。醫藥企業質疑基本藥物“唯低價是取”，患者抱怨藥品品種不足，醫生希望藥品質量能夠進一步提高。

為滿足部分患者對高質量藥品的需求，部分省市使用按質量對藥品分層后招標的做法，但分層后不同層次藥品差價較大，使得基本藥物成為一個寬泛的概念，影響基本藥物制度的完善。在政策執行層面，招采合一、帶量采購、30天回款的要求尚處在推進之中，各地進展不一。一些地區單一貨源承諾的做法反而促發了部分藥品供應短缺問題。

新版基本藥物目錄出臺后的新形勢
2012版目錄中基本藥物擴充到520種，有較多專科用藥和獨家品種納入目錄，政府對二三級醫院使用基本藥物比例也提出了明確要求。采購工作既要保證基層與二三級醫院基本藥物使用的一致性，也需要做好基本藥物與非基本藥物集中采購工作的銜接。同時，《關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》(國辦發【2013】14號)提出了把2010版GMP作為基本藥物采購的重要指標、優先采購仿制藥的要求。

新一輪集中采購的目標和思路
1.基本目標
根據WHO等國際組織關于藥品采購理論和前期基本藥物采購供應情況，基本藥物采購首先應確保質量前提下的盡可能的低價，文件中用“質量優先、價格合理”來表述這一目標。從基本藥物供應實際來看，采購要確保最終藥品供應有保障;從機構層面上來看，采購工作效率則是實現上述目標的大前提。

2.工作思路
一是優先做好高價高費用藥品采購。
借用管理學中的80/20規則開展工作，選擇用藥量或用藥金額排名在前20%~30%的化學名藥品進行集中采購，更有利于提高采購工作效率，促進價格合理。尤其是各省前期均已經完成一輪基本藥物采購工作，下一階段集中精力針對高價格、高費用水平，以及獨家品種等價格控制難度大的藥品開展采購，已經具有基礎。

二是堅持集中批量采購的基本原則。
集中采購基于規模效益、降低生產成本和促進競爭的方式降低價格。前期基本藥物采購中，集中全省份額、單一貨源承諾的做法導致企業不惜低于成本報價以換市場，表明集中采購降低價格的作用已經生效。藥交所采取直接議價、減少交易環節的方式，通過降低交易成本實現降低價格的效果，兩者應互相借鑒而非互相排斥。我國藥品生產企業產品重復度高，需要盡快實現帶量采購，調整集中采購規模，以平衡價格控制和企業生存的關系。分散采購不應提倡。

三是優先采購仿制藥。
仿制藥和專利藥價格一般差距在5倍左右。國際藥品采購工作中，有仿制藥的原則不采購原研或專利藥。考慮國內藥品質量層次不一的問題，建議基本藥物采購中，有國內同質量層次藥品的，除非其價格降到同等水平，原則不再采購原研藥。

四是提高質量門檻帶量采購滿足多樣化需求。
按文件要求，單一貨源承諾并非硬性規定，在帶量采購的情況下，原則上可允許多家貨源。如果把質量門檻提高到較高的水平，同時允許部分藥品多家貨源采購，那么一方面可以滿足患者高質量和品牌藥品需求，促進優質企業的發展，另一方面也可對供應短缺現象起到遏制作用。同時也可以摒棄質量分層的做法，回避引起的爭議。

五是利用市場機制促使優質企業競爭控制價格。
WHO研究表明，藥品企業達到5家及以上時，才能形成有效競爭，產生合理價格。為此，建議提高質量門檻后，一般情況下競價企業數應達到至少5家。生產企業數量較少的品種可合并規格招標，合并規格不夠的在臨床允許的情況下合并劑型招標，用差比價原則進行價格比較。對于獨家品種，應按適應癥和功能，設立競價組或參考價格，在此基礎上議價談判。

六是保障供應核心是過程監管和合同管理。
低于成本報價是違反《招標投標法》的行為。對違規者嚴懲才能起到警示效果，否則就會不斷出現違規企業。短期內理想的市場環境難以建立的情況下，遴選部分備選供應商也是保障供應的有效手段。

2012版目錄中的基本藥物擴充到520種，采購工作既要保證基層與二三級醫院基本藥物使用的一致性，也需要做好基本藥物與非基本藥物集中采購工作的銜接。