支付方式改革下如何合作共贏，這些醫(yī)院的方法可學

日期：2018/10/6

在2018中國醫(yī)院大會上，國家醫(yī)療保障局副局長李滔表示，國家醫(yī)保局正在部署全國醫(yī)療服務價格改革情況調查，在評估成效的基礎上，研究制定“關于建立健全醫(yī)療服務價格動態(tài)調整機制的指導意見”。據了解，這是國家醫(yī)保局首次對外公開闡述如何推動建立市場主導的社會醫(yī)藥服務價格形成機制。

中國醫(yī)院協(xié)會副會長方來英接受采訪時提醒媒體應密切關注國家醫(yī)保局動向，“這是一個權力很大，并且對醫(yī)改影響巨大的部門。”醫(yī)療支付方式改革作為醫(yī)改的基礎工程，重要性毋庸置疑。許多醫(yī)院也做了有力的探索。9月21日，在2018中國醫(yī)院大會“支付攻堅——支付方式改革下的‘合作共贏’”分論壇上，多家醫(yī)院管理者就支付方式改革下醫(yī)院的思考與實踐展開了深入探討。

 01 

  多種支付方式相結合  

目前，我國各項醫(yī)療保險制度的保障重點在住院，住院的支付方式改革理所當然是重中之重。從國際經驗看，按病種付費是住院費用支付的主要方式，而且將所有住院疾病都納入按病種付費的DRGs更是國際住院費用支付方式改革的主流趨勢。

當然，按病種付費也有適用范圍局限，并非萬能。中山市人民醫(yī)院黨委書記、院長袁勇表示，“按病種付費沒有考慮到年齡、疾病程度等因素，因此按病種付費一定是往DRGs過渡的中間地帶。”2017年6月，國務院辦公廳發(fā)布《關于進一步推進基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》制定了實行多元復合式醫(yī)保支付方式的改革總體框架，要求對門診服務實行按人頭付費、少數(shù)特殊疾病住院實行按床日付費以及把點數(shù)法與各類支付方式結合起來的融合式支付方式改革。

在北京大學第三醫(yī)院黨委書記金昌曉看來，人口老齡化帶來醫(yī)療需求增加的同時，醫(yī)保繳費人口下降，促使籌資壓力增大，催促基本醫(yī)療保險支付方式改革。

對于不同支付方式的探索，金昌曉認為，住院醫(yī)療服務主要按病種、按疾病診斷相關分組付費，實行多元復合式醫(yī)保支付方式；長期、慢性病住院醫(yī)療服務可按床日付費；基層醫(yī)療服務可按人頭付費，并探索將按人頭付費與慢性病管理相結合的方法；不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；對于符合中醫(yī)藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務。

健康界從大會上了解到，浙江在醫(yī)保支付改革方面也做了諸多探索。例如，浙江省總體按項目支付，金華市按床日支付，開化縣按人頭支付。浙江改革的思路主要包括三方面：第一，立足三醫(yī)聯(lián)動，統(tǒng)籌協(xié)調，深入完善總額預算管理；第二，積極推進按病種支付方式，不斷擴大病種范圍，已達107種；圍繞全周期健康管理，開展基層醫(yī)生按人頭支付和簽約醫(yī)生相結合改革試點。

 02 

  正確理解成本  

目前，我國衛(wèi)生總費用已超過4萬億元，并且還在不斷增長。同時，醫(yī)療費用的浪費不容小覷。國家醫(yī)保局副局長陳金甫曾表示，過去近10年，我國人均衛(wèi)生總費用水平始終保持兩位數(shù)增長，目前醫(yī)療消費中，有30%浪費在過度醫(yī)療上。如何減少醫(yī)保資金浪費，提高醫(yī)保使用與管理效率，不僅僅是給國家醫(yī)保局提出的難題，更是對各家醫(yī)院管理者提出的必答題。

在佛山市第一人民醫(yī)院副院長章成國看來，公立醫(yī)院“黃金時代”已經過去，醫(yī)院要從收入管理時代進入成本管理時代。醫(yī)院應該形成成本管控文化，并且要全員參與的成本管理，臨床科室應以成本管理為目標，并且將成本理念灌輸給科主任和護士長。

章成國表示，成本管理要以患者為導向，要繪制價值、流程圖，并且利用信息化手段，及時、精細反饋成本數(shù)據。“百元醫(yī)療收入成本”是佛山市第一人民醫(yī)院臨床科室成本管理的一個特色指標。該指標的計算公式為“醫(yī)療成本（直接成本）/醫(yī)療收入（開單收入）×100”，指標代表了臨床科室的投入產出比。

“按病種分值付費可以驅動科主任形成成本管理，在該支付模式下，藥品和衛(wèi)生材料的使用不是收入而是支出。”中山市人民醫(yī)院黨委書記、院長袁勇強調。此外，人力成本，水、電等科室運營成本以及檢查檢驗成本都是科室的支出清單。

 03 

  基于DRGs——各有妙招  

基本醫(yī)療保險支付方式改革離不開強有力的監(jiān)管。金昌曉總結北京大學第三醫(yī)院的實戰(zhàn)經驗，認為強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管，應完善醫(yī)保服務協(xié)議管理，將管理重點從醫(yī)療費用控制轉向醫(yī)療費用和醫(yī)療質量雙控制；應分類完善科學合理的考核評價體系，將考核結果與醫(yī)保基金支付掛鉤；探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的方式，探索將監(jiān)管考核結果向社會公布，促進醫(yī)療機構強化醫(yī)務人員管理。

為探索崗位工作量績效管理，北京大學第三醫(yī)院引入績效率（風險系數(shù)）核算方式。

他們按照內科非手術科室的疾病和手術室的疾病及醫(yī)療處置項目進行分類。前者首先利用DRGs系統(tǒng)（相關疾病診斷分組）運用統(tǒng)計控制理論原理將醫(yī)療資源消耗近似的出院患者歸類到同一診斷相關組，然后采用DRG中的CMI值、衡量中低風險死亡率、比對費用消耗和時間消耗，并與其他醫(yī)院做比較作為績效率的參考指標。

后者利用RBRVS評估系統(tǒng)（以資源為基礎的相對價值體系）比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本計算每次服務的相對值（RVS），結合服務量和服務費用總預算計算RVS對應的該項服務價格，成本涵蓋醫(yī)生勞動投入總醫(yī)療成本（含治療失當保險費），專科醫(yī)生培訓的機構支出等。

醫(yī)生績效按照“收治患者總數(shù)（內科）或醫(yī)療處置數(shù)及手術量（外科）乘以績效率”計算。

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院基于DRGs，推出Attending醫(yī)生臨床績效考核指標，內科、外科各10個，涵蓋工作量、醫(yī)療質量和安全、臨床效率、開發(fā)商務智能（BI）系統(tǒng)，對臨床績效KPI指標、質量檢測指標實現(xiàn)實時數(shù)據抓取和展示。

值得一提的是，該院基于DRGs進行就醫(yī)流程改進，促使臨床科室目標病種優(yōu)先收治。流程改進內容包括電子病歷系統(tǒng)中增加目標病種目錄，含“研究病種”“主攻病種”“優(yōu)勢病種”及ICD編碼的字段庫，將臨床上報的病種加入其中，由質管辦負責維護等。該院臨床科室目標病種參考優(yōu)先順序為：危重病人、目標手術病人、目標病人、日間手術病人、日間化療病人、急診非危重病人以及普通病人。

中山市人民醫(yī)院建立了中山市醫(yī)學影像中心、心電中心等6個專項技術中心，并與中山市14家公立醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，旨在提高區(qū)域檢驗、檢查診斷水平；推動區(qū)域檢驗、檢查結果互認，降低檢驗、檢查成本。值得一提的是，該院調整內部機構將醫(yī)務科、科教科、醫(yī)保部以及病案室合并為醫(yī)教部統(tǒng)一管理醫(yī)務、醫(yī)保、病案。該院設置內科疑難病例、外科三四級手術專項獎勵，引導學科建設，避免科室拒收重癥與醫(yī)保虧損病人。

代表病種管理是該院改進績效評價體系的特色模式，他們將科室前5位代表病種平均住院天數(shù)和平均住院費用納入重點考核指標。他們還按月對科室進行第三方滿意度測評，將測評結果轉化為分數(shù)。

信息來源：健康界