8月底，醫改“急先鋒”三明市出臺了《關于建立現代醫院管理制度的實施意見》，有專家認為相比《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》和《福建省人民政府辦公廳關于建立現代醫院管理制度的實施意見》，三明市的《意見》有很多獨具特色、特別亮眼的地方，尤其是三明獨創的總醫院享有自主經營管理權，如果得到落地，將極大地推動分級診療制度的落地。

行內也有專家對這個總醫院制提出不同意見：減少行政干預，也許公立醫院真的會運行得更好。

那么什么是總醫院制，總醫院和醫院管理局、醫共體有什么區別呢？

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  什么是總醫院制度？  

總醫院制度始于三明，2017年4月，三明市尤溪縣總醫院正式掛牌成立，不久后三明其他幾個縣總醫院也開始陸續掛牌。截至2017年底，三明市已組建10個縣級總醫院、2個市區緊密型醫聯體，初步建立了基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度。

以2017年4月掛牌成立的尤溪縣總醫院為例，整合后，縣醫院、縣中醫醫院兩個單位整建制劃入總醫院，改為總醫院的醫療分支機構。組建后的縣總醫院，在醫院建設標準和科室設置上，也有明確的分工——縣總醫院按照爭創三級醫院標準設置臨床科室，重點承擔外科、西醫內科、兒科、急救、婦科、產科、傳染科等急危重病人救治任務；中醫醫院按照三級乙等中醫醫院評價標準設置臨床科室，重點承擔中醫內科、中醫外科、骨科、康復理療科、肛腸科、皮膚科、精神科、血透中心、科教科、規培基地等慢性病人診療和教學任務。

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  為什么要設立總醫院？  

“醫改的最終目標是構建一個以人民健康為中心的醫療體系。總醫院的設立，就是醫改第三階段的具體措施。”

據福建省財政廳副廳長、醫保辦主任詹積富介紹：“三明醫改分三個階段。第一個階段，我們稱之為治理亂象階段，即改變以賺錢為中心；第二個階段是讓醫療機構回歸到以治病為中心的階段；現在是第三個階段，從2016年開始的，轉移到了以人民健康為中心。”

縣總醫院的建立，進行縣、鄉、村一體化管理，讓百姓在家門口就能享受縣級醫院的醫療服務，可以有效解決基層路途遠、成本高、醫療資源匱乏導致鄉村百姓看病難的問題。以尤溪縣總醫院為例，目前縣總醫院實行院長負責制和“一把筆”審批制度，鄉鎮衛生院和社區服務中心由縣總醫院統一管理，實行行政院長和業務院長“雙院長”制，行政村衛生所由鄉鎮衛生院管理，形成一個“大衛生”格局。改革后，一些常見病百姓再不用到縣級醫院排隊看病，只需到鄉鎮衛生院即可解決。

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  什么是醫院管理局  

推行“管辦分開、政事分開”是構建現代醫院管理制度的重要抓手，實現政府依法管理醫院，醫院依法經營，醫院的出資者享有醫院的產權，醫院擁有法人財產權，出資人的所有權與醫院法人財產權實現更加明細化。

2005年9月，上海市成立申康醫院發展中心，實施“管辦分開、政事分開、政資分開”改革探索，作為非營利事業法人，承擔市級公立醫療機構國有資產投資、管理、運營的責任主體和政府辦醫的責任主體，接受衛生行政部門的行業管理和業務指導。

2011年7月，北京市醫院管理局掛牌成立，按照“管辦分開”的原則管理市屬醫院，負責市屬公立醫院國有資產管理和監督、醫院主要負責人的聘任，指導所屬醫院管理體制和運行機制的改革。

國家醫改的重要方向是健全現代醫院管理制度，建立和完善法人治理結構。2017年，國務院辦公廳印發《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》，再次重申“政事分開、管辦分開”，所有權和經營權相分離，理清了政府對公立醫院的舉辦權和監督職能清單、醫院經營管理自主權清單。

北京上海的醫院管理局的模式，已經取得了積極有效的成果，但是在小城市或者廣大農村地區，怎么建立現代醫院管理模式，一直是一個大問題，還沒有很好的答案。

山東雖然沒有成立醫院管理局，但是從2017年7月份起，全省二級以上公立醫院實施了法人治理結構改革，建立醫院章程，成立理事會和監事會，理事會行使決策權，管理層實施管理權限，在法人治理結構改革中還加強了黨的領導，二級及以上公立醫院黨組織都升格為黨委。

 04 

  三明總醫院制度的進步  

一是三明醫改的總醫院制度，落實了管辦分離。三明市出臺的《意見》，要求明確政府與醫院之間的責任關系，衛生計生行政部門改為行業監管；落實總醫院“兩個主體”責任（這一點和上海申康醫院發展中心職能類似）。是將各級醫療機構人、財、物整合在一起，建立起統一的財務、人力和醫療管理。衛生行政部門不再直接管理醫院，而是由新建立的總醫院管理，而是總醫院則受當地黨委政府直接管轄。

二是三明醫改的總醫院制度，實質上是一個醫院集團管理構架，或者醫共體管理框架。三明醫改并沒有真正將各個醫院撤銷，新組建的縣總醫院，直接歸縣委縣政府管，不歸衛計委管。而基層醫療機構，包括鄉鎮衛生院、村衛生室在內的，都歸縣總醫院管。

三是三明醫改的總醫院制度，解決了醫保分配的大難題。建立縣總醫院是顛覆性的變化，按照總醫院的制度設計，以往縣內各家醫療機構競相爭取更多醫保基金支付的“分蛋糕”狀態不復存在了，取而代之的是縣級醫院與鄉鎮衛生院統一目標、分工協作。

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  幾個問號  

1.總醫院制度是醫院管理制度，還是醫共體管理模式？總體上看，是以現代醫院管理制度之名，行醫共體之實，從制度建設上既促進醫聯.體建設，又加強現代醫院管理制度建設，是一個總體糅合方案。

2.總醫院這種管理模式是否具有可復制性？關鍵還在于醫保的蛋糕是否落實到位，是否具有合理性，調動各方積極性。我正在寫關于互聯網醫療的一篇文章，不管是總醫院制還是剛剛頒布的互聯網醫療新規，本職上都是在坐實醫聯體（醫共體），沒有從實質上鼓勵多種資本、多種形式的發展。

3.社會資本醫療機構的發展空間如何？是建立現代醫院管理制度還是現代公立醫院管理制度，這是一個問題。

4.醫院經營管理自主權是現代醫院管理制度的一項重要內容，總醫院制下的各個醫院是否具有經營管理自主權？目前看到的描述是，統一目標，分工協作。

5.總醫院制是形成壟斷還是促進競爭？同時，受醫保和經濟的影響，如果沒有持續的增長，這種關系的維系是否長久。正如新聞中提到的“改革后，一些常見病百姓再不用到縣級醫院排隊看病，只需到鄉鎮衛生院即可解決。”這畢竟是管理者的主觀愿望。

希望三明醫改的總醫院制成為解決醫共體難題的一道方案，從而推動基層醫療改革的深入進行，真正的促進以人民健康為中心，那將是巨大的貢獻。

信息來源：健康界