醫院、醫保和醫藥“三兄弟”的醫改之路

日期：2018/11/18

早在2016年，人社部就發布了《關于積極推動醫療、醫保、醫藥聯動改革的指導意見》，推動三醫聯動改革，做好醫改有關工作進行了部署。《意見》強調，要立足解決群眾看病就醫問題，以醫療服務體系改革為重點，全面深化醫藥衛生體制改革，切實提高群眾的獲得感。支持地方結合實際改革創新，鼓勵社會參與醫改政策制定過程，提高決策的科學化、民主化水平。

在2018年第十三屆全國人民代表大會第一次會議上，衛生健康委員會主任就提出了如何通過三醫聯動來解決人群健康的公平性和可及性問題，認為“三醫聯動”是醫改必走之路。

三醫聯動就是醫保體制改革、衛生體制改革與藥品流通體制改革聯動。通俗的說就是:醫院、醫保、醫藥改革聯動，即“三醫聯動”。

如果把“三醫”比喻成三兄弟，醫院是老大，醫藥是老二，醫保是老三。老大開店，老二供藥，老三負責給顧客返現。三兄弟中，老大不管錢，只管買藥；老二只管賺錢，把同一種藥換個包裝，變成數十上百種，借老大的店賣給消費者，還跟老大約定賣得越多越貴，給的回扣就越多；真正管錢的老三，沒有權力決定老大要進什么藥，其任務只有花錢。生意做著做著，老大見老二穩賺不賠，按捺不住了。他幫老二多賣藥，自己還給消費者開“大處方”，做“大檢查”。最終，消費者掏不起錢，老三不堪重負。

三醫聯動，最重要的關系是醫療跟醫保的問題，藥品、技術、人力資源都是是生產要素，是服務提供里面必須有的，醫療和醫藥的直接關聯性非常強。霍爾斯認為要真正實現三醫聯動就必須要理順三者的利益關系。

以前，醫保只是針對總額控制，對醫院來說單純地控制增量，而通過支付方式的改革，則可以引導醫院主動控制費用、合理醫療行為，這就是一個從原來純粹控費轉向主動引導式合理控費的過程。

霍爾斯認為在醫保支付方式上可以進行如下改革：1.住院費：以按病種為主的復合付費方式。按照病種、人頭、服務項目等因地制宜，實行包干預付方式，鼓勵開展按疾病診斷分組付費。2.門診費：實行總額控制下的按項目或按人頭包干預付方式。3.實施社保、商保經辦機構合署辦公和聯合監管，建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制。4.加快推進基本醫保全國異地就醫聯網直接結算工作。

在醫藥方面，首先要完善基層用藥制度。其次是落實基層醫療機構使用基本藥物目錄外的醫保藥品，切實提高參保人的報銷待遇水平。需要鼓勵各醫療機構聯合體按照“帶量采購”原則，對中標藥品進行議價談判。醫院應該積極探索醫保藥品價格形成機制，科學制定與價格改革相適應的基本醫療保險藥品醫保支付參考價。

在醫院方面，應該推進醫療服務價格、財政投入、薪酬制度等改革，加強醫院管理和績效考核，調動醫務人員積極性。

霍爾斯認為“三醫聯動”是深化醫改的必經之路。而實現三醫聯動的關鍵就是建立各項改革措施，應該從設計到實施層面的協同機制，實現“激勵相容”。