被國家衛健委叫停，藥房托管如何“涼涼”

日期：2018/11/29

11月26日，國家衛健委發布《關于加快藥學服務高質量發展的意見》，長達3000字的文件中，有一句不足40字的話，一經發布旋即在業內引發大量關注——堅持公立醫院藥房的公益性，公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營利性企業托管藥房。

這是自近幾年全國各地方陸續表態反對藥房托管以來，首次在國家層面，對公立醫院藥房托管現象直接喊話，態度清晰且嚴厲。

國家層面給出這種表態不足為奇。過去幾年，全國各地藥房托管現象遍地開花，但爭議卻從未停止。

一方面在藥品加成全面取消、零差率政策全國推廣的背景之下，各地公立醫院的藥房由利潤中心變為成本中心，使得公立醫院本就有強烈的藥房托管意愿；另一方面諸如國藥、華潤、上藥、康美等藥品流通企業或藥品生產企業也都紛紛盯上千億元之多的院外處方市場，因此不惜花大價錢在藥房托管方面跑馬圈地。

藥房托管最直接的弊端就在于，國家原本希望達成的醫藥分開并未真正落實，只是改頭換面重新出現，甚至利益轉化和利益輸送有愈演愈烈之勢，大量法律和政策風險無法避免。從這一角度來看，整治藥房托管成為必然。

更關鍵的問題還在“禁令”發布之后。如今已經被托管的上千家公立醫院藥房將何去何從？一句不到40字的“禁令”具體會如何實施？藥房托管被禁止了，其他形式的變相托管是否又會出現？在醫院的籌資機制不改變、政策要求不改變的環境下，藥房托管背后的本質問題應如何解決？

  藥房托管將零加成政策“走歪”？ 

近年來，藥房托管浪潮愈演愈烈。目前行業內承擔藥房托管的主要是兩類力量。

其一是醫藥流通領域中的龍頭企業，以國藥控股、上海醫藥、華潤醫藥等老牌國企以及九州通等民營流通企業為代表。例如，上海醫藥2017年報顯示，截至報告期結束，其共計托管醫院藥房226家，2017年度新增的就有97家。

其二則是覆蓋醫藥流通、銷售的醫藥工業力量，代表企業是康美藥業。康美藥業2017年報顯示，其所定義的藥房托管是指“對醫院的藥房進行經營和管理，并通過托管藥房銷售公司中藥飲片與產品”，這一模式已經成為其主要業務模式之一。與此同時，近年來康美藥業也在廣泛開展醫院收購和藥房托管，簽約的醫院托管藥房已超過100家。

正是在這種背景之下，藥房托管的本質以及其衍生出的影響越來越被行業所質疑。

首先，藥房托管領域已經呈現出跑馬圈地之勢。能夠大規模的托管醫院藥房，并且將這一途徑定義為企業戰略的，基本上是行業里面最具實力的公司，除了對運營能力、渠道能力等各方面有很高要求之外，充沛的資金實力更是對托管方的核心要求。而前期耗資較大的企業，勢必會借助成功托管藥房之后的決定性話語權，盡快將成本收回，并實現更多營利。這也將直接導致“壟斷”的可能發生。“保障醫院藥房的公益性”幾乎成為一句空話。

其次，在公立醫院取消藥品加成的當下，藥房托管很容易讓這項改革“把路走歪了”。一般來說，公立醫院進行藥房托管會收取金額不等的托管費或是藥品盈利分成。例如媒體此前就有報道，某供應商需要為藥房托管支付給醫院的費用就包括設備改進費若干；藥事服務費每年2500萬-3500萬元；取消藥品加成之前的藥品加成收入，其中西藥15%、中藥26%；支付藥學部工作人員的薪酬，且供應商無權與他們解除合同。

也正因此，不少觀點認為，藥房托管行為實質上是將此前藥品加成的費用以另外一種形式合法化，并沒有能真正起到醫藥分家、降低藥價的作用。

復旦大學公共衛生學院教授胡善聯此前就曾表示，“表面上看醫院是不再銷售藥品了，但藥房托管對利益鏈仍然沒有徹底切斷。醫院會向托管方索取管理費用，托管后對醫生個人的商業賄賂可能從明處走向暗處。藥廠和藥品經銷商照樣可以影響醫生的處方行為。”

此次國家衛健委發布的文件，再度強調“堅持公立藥房的公益性”，也就頗值得深思。

  禁令下，出路在哪？ 

藥房托管禁令之后，上千家已經被托管的醫院應何去何從？這將會是此次國家衛健委政策出臺之后，最受關注的問題之一。一般來說，藥房托管的合約期普遍較長，一般在10年—15年之間，這一紙禁令，是否能將已有的藥房托管徹底斬斷？

值得注意的是，盡管此前不少醫院在進行藥房托管時都在協議中注明“供應商無權解除合同”，但醫院顯然是可以單方面主動終止托管協議的。此前就已經有這類情況出現。2017年5月，吉林省舒蘭市人民醫院就單方面提出，與吉林省添正醫藥股份有限公司解除藥品托管合同。后者是新三板第一家以醫院藥房托管為主業的企業，此前雙方共簽訂了一個時間為八年的藥品托管合同。

醫院方面解約的原因，其稱為“醫院出于新建和發展的需要，與吉林市國有資產投資公司成為新的合作伙伴”。作為解約代價，舒蘭市人民醫院賠償了對方違約金400萬元。而對于企業的影響，顯然不僅僅是400萬元。由于舒蘭市人民醫院是添正醫藥的主要客戶之一，這一解約直接使得其2017年上半年凈利潤同期下滑8.23%。

舒蘭市人民醫院與添正醫藥的藥房托管合作規模尚且較少，而規模更大的退出案例也并不罕見。例如國藥控股，作為行業內的流通大佬，此前國藥控股曾通過非公開發行籌集人民幣約10.3億，主要就是用于醫院供應鏈延伸項目以及社區醫院藥房托管等項目，但后續國藥控股便表態將退出藥房脫管，原因是“不掙錢，且有政策風險。”類似的還有九州通、步長等多家上市公司。

這些做法或許也能為禁令真正生效后其他藥房托管后續發展去向提供一個借鑒。

從企業方面來看，便是向DTP藥房或院邊藥房轉型。盡管這類途徑仍然會有一定的政策風險，但在公立醫院藥房托管被明令禁止的情況下，這或許是企業爭奪院外處方市場最直接的一個途徑。目前也有多個企業早已布局，如國大藥房在2014年開始布局DTP藥房，到2017年其總數已有40家，上藥醫藥布局則更早，到目前總門店數量已超過70家。

從醫院角度來看，或許真正能解決問題的方法，仍是主動剝離門診藥房。“按照破除以藥補醫的總體改革思路，藥房托管必然在禁止行列。但能否徹底消除以藥補醫，取決于公立醫院的籌資機制改革。”國家衛健委衛生發展研究中心醫藥政策室主任傅鴻鵬此前的這句表態為業界所熟悉，其所點明的正是公立醫院改革的本質，亦是藥房托管現象背后的本質原因。

值得注意的一點是，如今國家層面關于藥房托管禁令的表述，仍然僅是存在于一份長達3000字文件之中的一句話，即“不得向營利性企業托管藥房”，除此之外并未有更深入的執行細則以及行動時間表。已經執行托管政策的公立醫院藥房接下來要如何做，仍然存疑。此前多省衛計委也均發布過類似要求，但地方公立醫院藥房托管的行為仍然屢禁不止。

信息來源：健康界